ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 36506

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนบ้านขลอด

เพื่อ ชุมชน --ให้บริการเคลือบหลุมร่องฟัน,อุดฟันในเด็กนักเรียน (ส่งเจ้าหน้าที่) (เก็บเครื่องมือกลับ) มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 01-12-2568 เวลา 08.15 ถึงวันที่ 09-12-2568 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวฉัตรชนก สาระพากร 2. นางสาวลดาวัลย์ พูนยิ่งยง 3. นายตะวัน นวอาวุธ

4. นางสาวปวรรัตน์ โสกุล 5. นางสาวจิราพร กุลดร

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์ ฉค6266

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน