ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 36449

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ด่านเก็บเงินเขาชีโอน (ขาเข้าสัตหีบ)

เพื่อ อื่นๆ --ออกหน่วยปฐมพยาบาล แอม 7 มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 25-11-2568 เวลา 14.00 ถึงวันที่ 18-12-2568 เวลา 18.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. แพทย์ 2. ธัญรัศม์ 3. สุธินี

4. เปล 5.

พนักงานขับรถ

ชวลิต นาประสิทธิ์ ทะเบียนรถยนต์ ขอ1281

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน