ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 36443

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1 - ม.8 พลูตาหลวง (ขับเอง)

เพื่อ ชุมชน --คัดกรองสุขภาพ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 24-11-2568 เวลา 16.00 ถึงวันที่ 26-11-2568 เวลา 20.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางกัญญา ปานสุวรรณ 2. นางสาวธิดารัตน์ ม่วงไหมทอง 3. นายนันทวัฒน์ กิจผสมทรัพย์

4. นางสาวนงคราญ คำมงคุณ 5. นางอรดี ศรีสุข

พนักงานขับรถ

ธิดารัตน์ ม่วงไหมทอง ทะเบียนรถยนต์ งย3337

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน