ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 36387

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1-ม.6 พลูตาหลวง

เพื่อ ชุมชน --เยี่ยมบ้าน IMC มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 17-11-2568 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 20-11-2568 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสำเนียง พงษ์แพทย์ 2. นางสาวปิยวรรณ จันทร์เจริญ 3. นางสุทธิวรรณ สุโกศลวิสิทธิ์

4. 5.

พนักงานขับรถ

สุริยา ทองแย้ม ทะเบียนรถยนต์ นง5067

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน