ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 36380

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนบ้านเขาบายศรี

เพื่อ ชุมชน --ให้บริการเคลือบหลุมร่องฟัน,อุดฟันในเด็กนักเรียน (เก็บเครื่องมือกลับ) มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 17-11-2568 เวลา 08.15 ถึงวันที่ 28-11-2568 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวฉัตรชนก สาระพากร 2. นางสาวลดาวัลย์ พูนยิ่งยง 3. นางสาวหนูเล็ก ทองคำ

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์ งจ4618

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน