ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 36374

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดชลบุรี

เพื่อ ประชุม/อบรม --อบรมพรบ.ไซเบอร์ มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 17-11-2568 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 27-11-2568 เวลา 18.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. ผู้อำนวยการโรงพยาบาล 2. นางสาวอัจฉรา ศรีเพริศ 3. นายสุทธิพงศ์ ดำรงวิชพงศ์

4. นายพีระวัฒน์ นาวีรัตนวิทยา 5. เครื่องพิมพ์ 1เครื่อง

พนักงานขับรถ

พีระวัฒน์ นาวีรัตนวิทยา ทะเบียนรถยนต์ ฉค6266

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน