ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 36359

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1 - ม.8 พลูตาหลวง (รถตู้)

เพื่อ ชุมชน --คัดกรองสุขภาพ มีคนนั่ง 7 คน

ในวันที่ี่ 17-11-2568 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 21-11-2568 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางกัญญา ปานสุวรรณ 2. นางบัวแก้ว แต่งแดน 3. นายนันทวัฒน์ กิจผสมทรัพย์

4. นางสาวสุดารัตน์ พรหมศาสตร์ 5.

พนักงานขับรถ

ชวลิต นาประสิทธิ์ ทะเบียนรถยนต์ นง5067

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน