ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 36357

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1 - ม.8 พลูตาหลวง (รถตู้)

เพื่อ ชุมชน --คัดกรองสุขภาพ มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 17-11-2568 เวลา 16.00 ถึงวันที่ 19-11-2568 เวลา 20.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวสุโรดม มณีเรือง 2. นางสาวสุพัตรา บุญพรมมา 3. นางสาวสุดารัตน์ พรหมศาสตร์

4. นางสาวนัทฐินีย์ สุริยโสภา 5. นางสาวสุภาพิมพ์

พนักงานขับรถ

สุริยา ทองแย้ม ทะเบียนรถยนต์ นง5067

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน