ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 36341

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศูนย์วิทย์ เขต 6 ชลบุรี

เพื่อ อื่นๆ --รับเจ้าหน้าที่เพื่อมาตรวจงาน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 15-11-2568 เวลา 11.00 ถึงวันที่ 17-11-2568 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. เจ้าหน้าที่จากศูนย์วิทย์ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

สุริยา ทองแย้ม ทะเบียนรถยนต์ จต195

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน