ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 36333

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รร.สัตหีบวิทยาคม แอม7

เพื่อ อื่นๆ --ออกหน่วยรับเสด็จ+ปฐมพยาบาล แอม 7 มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 14-11-2568 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 22-11-2568 เวลา 1800

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. แพทย์ 2. ดลหทัย 3. นพัตธร

4. เปล 5.

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์ จง9673

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน