ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 36315

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ud ชลบุรี

เพื่อ อื่นๆ --ส่ง mri มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 11-11-2568 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 12-11-2568 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุกัญญา แสงม่วง 2. เลิศขวัญ ประกอบแก้ว 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์ ขอ8247

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน