ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 36303

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนบ้านกม.ห้า

เพื่อ ชุมชน --ให้บริการเคลือบหลุมร่องฟันเด็กนักเรียนประถมศึกษา (มีเครื่องมือไปติดตั้ง) มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 11-11-2568 เวลา 08.15 ถึงวันที่ 17-11-2568 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวฉัตรชนก สาระพากร 2. นางสาวลดาวัลย์ พูนยิ่งยง 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ชวลิต นาประสิทธิ์ ทะเบียนรถยนต์ ขก3891

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน