ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 36284

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1 - ม.8 พลูตาหลวง (ขับเอง)

เพื่อ ชุมชน --คัดกรองสุขภาพ มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 10-11-2568 เวลา 16.00 ถึงวันที่ 12-11-2568 เวลา 20.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางบัวแก้ว แต่งแดน 2. นางสาวสุโรดม มณีเรือง 3. นางสาวสุพัตรา บุญพรมมา

4. นางอรดี ศรีสุข 5.

พนักงานขับรถ

จิตสุภา ไสยจิตร์ ทะเบียนรถยนต์ งย3337

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน