ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 36283

วันที่ประเมิน 22/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1 - ม.8 พลูตาหลวง

เพื่อ ชุมชน --ตรวจพัฒนาการ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 10-11-2568 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 12-11-2568 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางบัวแก้ว แต่งแดน 2. นางสาวสุดารัตน์ ่พรมศาสตร์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ชวลิต นาประสิทธิ์ ทะเบียนรถยนต์ งย3337

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน