ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 36260

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร้านโคตรถูถ ร้านโอการยาง

เพื่อ อื่นๆ --เซ็นเอกสารใบสั่งจ้างงาน /รับค่าอากรแสตมป์ มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 06-11-2568 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 07-11-2568 เวลา 10.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ชวลิต นาประสิทธิ์ ทะเบียนรถยนต์ ฉค6266

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน