ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 36249

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนวัดเขาคันธมาทน์

เพื่อ ชุมชน --ออกหน่วยบริการเคลือบหลุมร่องฟันนักเรียนชั้นประถมศึกษา (เก็บเครื่องมือกลับ) มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 06-11-2568 เวลา 08.15 ถึงวันที่ 14-11-2568 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. น.ส.ฉัตรชนก สาระพากร 2. น.ส.ลดาวัลย์ พูนยิ่งยง 3. น.ส.หนูเล็ก ทองคำ

4. นายตะวัน นวอาวุธ 5.

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์ ฉค6266

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน