ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 36246

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนวัดเขาคันธมาทน์

เพื่อ ชุมชน --ออกหน่วยบริการเคลือบหลุมร่องฟันนักเรียนชั้นประถมศึกษา มีคนนั่ง 6 คน

ในวันที่ี่ 06-11-2568 เวลา 08.15 ถึงวันที่ 11-11-2568 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. น.ส.ฉัตรชนก สาระพากร 2. น.ส.ลดาวัลย์ พูนยิ่งยง 3. น.ส.หนูเล็ก ทองคำ

4. นายตะวัน นวอาวุธ 5. น.ส. จิราพร กุลดร

พนักงานขับรถ

ชวลิต นาประสิทธิ์ ทะเบียนรถยนต์ นง5854

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน