ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 36210

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สต วัดเขาคันธมาทน์

เพื่อ ชุมชน --ตรวจสุขภาพช่องปากเด็กwbc มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 03-11-2568 เวลา 08.15 ถึงวันที่ 05-11-2568 เวลา 11.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. น.ส จิราพร กุลดร 2. น.ส สุภาพร พิมพ์โล้น 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์ งจ4618

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน