ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 36209

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1 - ม.8 พลูตาหลวง (รถตู้)

เพื่อ ชุมชน --คัดกรองสุขภาพ มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 03-11-2568 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 07-11-2568 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวสุโรดม 2. นางบัวแก้ว แต่งแดน 3. นายนันทวัฒน์ กิจผสมทรัพย์

4. นางสาวนงคราญ คำมงคุณ 5.

พนักงานขับรถ

สุริยา ทองแย้ม ทะเบียนรถยนต์ นง5067

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน