ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 36208

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1 - ม.8 พลูตาหลวง (รถตู้)

เพื่อ ชุมชน --คัดกรองสุขภาพ งานกฐิน ม.4 มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 03-11-2568 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 05-11-2568 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางกัญญา ปานสุวรรณ 2. นางสาวธิดารัตน์ ม่วงไหมทอง 3. นางบัวแก้ว แต่งแดน

4. นายนันทวัฒน์ กิจผสมทรัพย์ 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์ นง5067

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน