ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 36159

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ตามขบวนรณรงค์วันโรคหลอดเลือดสมอง(รถแอมบลูแลนด์)

เพื่อ อื่นๆ -- ตามขบวนรณรงค์วันโรคหลอดเลือดสมอง(รถแอมบลูแลนด์) มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 28-10-2568 เวลา 14.30 ถึงวันที่ 30-10-2568 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ชวลิต นาประสิทธิ์ ทะเบียนรถยนต์ จข1311

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน