ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 36125

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1 - ม.8 พลูตาหลวง

เพื่อ ชุมชน --คัดกรองสุขภาพ มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 27-10-2568 เวลา 16.00 ถึงวันที่ 29-10-2568 เวลา 20.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวาสนา คำแก้ว 2. นางบัวแก้ว แต่งแดน 3. นายนันทวัฒน์ กิจผสมทรัพย์

4. นางสาวสุพัตรา บุญพรมมา 5. นางอรดี ศรีสุข

พนักงานขับรถ

นันทวัฒน์ กิจผสมทรัพย์ ทะเบียนรถยนต์ งย3337

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน