ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 36121

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สมิติเวชศรีราชา

เพื่อ ประชุม/อบรม --referal มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 24-10-2568 เวลา 11.00 ถึงวันที่ 31-10-2568 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. ธัญรัศม์ 2. เสาวลักษณ์ 3. วรรณี

4. 5.

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์ จต195

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน