ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 36119

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนพลูตาหลวงวิทยา

เพื่อ อื่นๆ --ออกหน่วยปฐมพยาบาล แอม 7 มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 24-10-2568 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 29-11-2568 เวลา 22.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. ธัญรัศม์ 2. ลักขณา 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

สุริยา ทองแย้ม ทะเบียนรถยนต์ จง9673

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน