ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 36082

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1 - ม.8 พลูตาหลวง

เพื่อ ชุมชน --คัดกรองสุขภาพ มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 20-10-2568 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 25-10-2568 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ชวลิต นาประสิทธิ์

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวาสนา คำแก้ว 2. นางบัวแก้ว แต่งแดน 3. นางสาวนัทฐินีย์ สุริยโสภา

4. นายพีระวัฒน์ นาวีรัตนวิทยา 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์ นง5067

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน