ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 36055

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลชลบุรี

เพื่อ เบิกยา --ไปรับขอนุเคราะห์ยา มีเอกสารขอยา ไม่มีผู้โดยสารนั่ง มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 16-10-2568 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 17-10-2568 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. - 2. - 3. -

4. - 5. -

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์ นง5854

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน