ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 36051

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1 - ม.8 พลูตาหลวง (ขับเอง)

เพื่อ ชุมชน --ประชุมงานผู้สูงอายุ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 16-10-2568 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 16-10-2568 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจิตสุภา ไสยจิตร์ 2. นางสาวสุพัตรา บุญพรมมา 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ธิดารัตน์ ม่วงไหมทอง ทะเบียนรถยนต์ งย3337

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน