ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 34734

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ขนส่งบางละมุง

เพื่อ อื่นๆ --ติดต่ดทำทะเบียนรถยนต์ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 30-05-2568 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 04-06-2568 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

สุริยา ทองแย้ม ทะเบียนรถยนต์ กธ7307

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน