ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 34654

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สต เตาถ่าน/เขาคันธมาทน์/นาจอมเทียน

เพื่อ อื่นๆ --คณะทำงาน MCH BORDประเมิน แม่และเด็ก มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 21-05-2568 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 21-05-2568 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางรุ่งนภา พิพิธกุล 2. อรุณ ดีล้อม 3. นภาวดี ทองคำ

4. วาสนา นามรักษา 5. วาสนา คำแก้ว

พนักงานขับรถ

สุริยา ทองแย้ม ทะเบียนรถยนต์ นง5854

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน