ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 34588

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สต.นาจอมเทียน

เพื่อ อื่นๆ --ตรวจมาตรฐาน รพ.สต. มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 15-05-2568 เวลา 8.30 ถึงวันที่ 28-05-2568 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. ทพญ.ยุวธิดา ควรการ 2. ปารดา ถนอมศรี 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์ งจ4618

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน