ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 34462

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ซองร่วมใจ รพ สิริกิติ์

เพื่อ EMS -- มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 30-04-2568 เวลา 24.40 ถึงวันที่ 29-04-2568 เวลา 01.40

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์ 0

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน