ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 33492

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ ชลบุรี

เพื่อ ประชุม/อบรม --การเจรจาไกล่เกลี่ย มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 11-01-2568 เวลา 07.20 ถึงวันที่ 15-01-2568 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นส จันทกานต์ สตะจิตร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์ 0

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน