ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 33141

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รับกลับ ที่โรงแรมอมารี ดอนเมือง กรุงเทพฯ ให้ไปถึงที่รร.ประมาณ 14.30 น.

เพื่อ ประชุม/อบรม --การเรียนรู้การ set up ระบบตามบริบทของสถานพยาบาล มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 03-12-2567 เวลา 12.00 ถึงวันที่ 19-12-2567 เวลา 18.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสมถวิล ทาหอม 2. น.ส.สุพิชฌาย์ ตั้งพิบูลธรรม 3. น.ส.สุภารัตน์ ไชยหาญ

4. น.ส.อัจฉรา ศรีเพริศ 5.

พนักงานขับรถ

สุริยา ทองแย้ม ทะเบียนรถยนต์ นง2782

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน