ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 32104

วันที่ประเมิน 18/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1 - ม.8 พลูตาหลวง

เพื่อ ชุมชน --เจาะเลือด เยี่ยมบ้าน คัดกรองสุขภาพ,จัดอบรมไข้เลือดออกโรงเรียน มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 05-08-2567 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 07-08-2567 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจิตสุภา ไสยจิตร์ 2. นางวันเพ็ญ เอี่ยมละมัย 3. นางสาวธิดารัตน์ ม่วงไหมทอง

4. นางสุชารี ยมกาล 5. นางสาวสิรินนรา สุภาผล

พนักงานขับรถ

สุริยา ทองแย้ม ทะเบียนรถยนต์ งย3337

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน