ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 31396

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลบางละมุง

เพื่อ Refer --ทำหมัน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 26-05-2567 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 27-05-2567 เวลา 13.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. น.ส.จิณัฐตา ทองคำแท้ 2. เลิศขวัญ ประกอบแก้ว 3. สุกันยา คงสวัสดิ์

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์ ขอ1281

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน