ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 31190

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ ประชุม/อบรม --ประชุมเครือข่ายพัฒนาคุณภาพห้องปฏิบัติการรังสีวินิจฉัย มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 29-04-2567 เวลา 07.45 ถึงวันที่ 03-05-2567 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต มลทิวา กองปา

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. มลทิวา กองปา 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

สุริยา ทองแย้ม ทะเบียนรถยนต์ นง2782

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน