ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 30902

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ชุมชน หมู่ 7 ต.พลูตาหลวง

เพื่อ ชุมชน --เยี่ยมผู้ป่วยจิตเวชหลังจำหน่ายจาก รพ.ชลบุรี มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 28-03-2567 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 29-03-2567 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต จรัสศรี แตงฉิม

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. ณัฐธยา มิจนทรัพย์ 2. พรพรรณ ขาวจันทร์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์ งย3337

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน