ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 30748

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1 - ม.8 พลูตาหลวง (รถตู้)

เพื่อ ชุมชน --คัดกรองสุขภาพ ม.2 พลูตาหลวง มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 13-02-2567 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 16-02-2567 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจิตสุภา ไสยจิตร์ 2. นางวันเพ็ญ เอี่ยมละมัย 3. นางกัญญา ปานสุวรรณ

4. นางสาวสิรินรา สุภาผล 5. นางสาวสุดารัตน์ พรหมศาสตร์

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน