ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 30605

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนจุกเสม็ด

เพื่อ ชุมชน --เพื่อเคลือบหลุมร่องฟันนักเรียน (ไปส่งอย่างเดียว) มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 19-12-2566 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 22-12-2566 เวลา 09.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุภาพร พิมพ์โล้น 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน