เลขที่ขอ
30524
วันที่ประเมิน
17/04/2569
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
ม.6 พลูตาหลวง
เพื่อ
ชุมชน
--คัดกรองสุขภาพ
มีคนนั่ง
3
คน
ในวันที่
ี่
20-11-2566
เวลา
16.00
ถึงวันที่
21-11-2566
เวลา
20.00
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
พิมลพร คดีธรรม
รายชื่อผู้นั่ง
1.
นางวันเพ็ญ เอี่ยมละมัย 2.
นางสาวสิรินนรา สุภาผล 3.
นางสุภาพมพ์ เลิศอนันต์วรกุล
4.
5.
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
