ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 30492

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.4 พลูตาหลวง

เพื่อ ชุมชน --คัดกรองสุขภาพ งานกฐิน มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 06-11-2566 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 12-11-2566 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจิตสุภา ไสยจิตร์ 2. นางวาสนา คำแก้ว 3. นางสาวสุดารัตน์ พรหมศาสตร์

4. นางสาวสุภาพิมพ์ 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน