ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 29892

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สิริกิติ์

เพื่อ --ส่งคนไข้ไปตรวจที่แผนกไตเทียม มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 05-03-2566 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 07-03-2566 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. เรือเอกกรีฑา เสาวรส 2. นางสุภรณ์ เสาวรส 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน