ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28068

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สต.บ้านเตาถ่าน และ สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --นำหนังสือด่วนให้ ผอ.เซ็น และไปส่งที่ สสจ. มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 30-10-2563 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 02-11-2563 เวลา 14.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน