ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28014

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) อบต.พลูตาหลวงและซอย17เตาถ่าน

เพื่อ --ส่งของ ( ที่นำมาใช้ในงานมุทิตาจิต ) มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 08-10-2563 เวลา 10.00 ถึงวันที่ 08-10-2563 เวลา 11.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. เพชรา 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน