เลขที่ขอ
27907
วันที่ประเมิน
16/04/2569
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
โรงแรมเลอ-บาหลี พัทยา
เพื่อ
--ส่งผู้ป่วยที่ Cohort ward ( นายเผาซัน สันอี) ไปที่ SQ เพื่อส่งกลับบ้าน ขอเป็นรถ Ambulance ไม่ต้องเปิ
มีคนนั่ง
2
คน
ในวันที่
ี่
18-08-2563
เวลา
05.00
ถึงวันที่
20-08-2563
เวลา
08.00
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
พิมลพร คดีธรรม
รายชื่อผู้นั่ง
1.
พยาบาล Cohort ward 1 คน 2.
นายเผาซัน สันอี 3.
4.
5.
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
