ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 27689

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) บ้านเลขที128/64 หมู่4 ต.พลูตาหลวง อ.สัตหีบ จ.ชลบุรี

เพื่อ --ส่งcase โควิด กลับบ้าน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 15-04-2563 เวลา 14.00 ถึงวันที่ 16-04-2563 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. คุณเฉลิมศรี แสงสุวรรณ์ 2. คุณสุชิน น้อยใจดี 3. คุณเยาวลักษณ์ จันโทกุล

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน