ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 27336

วันที่ประเมิน 18/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนเกล็ดแก้ว (หน่วยแพทย์ พอ.สว.)

เพื่อ --รับเครื่องมือจากซัพพลายไปส่งที่ รร.เกล็ดแก้ว (ติดตั้งเครื่องมือชุดใหญ่), และรับเครื่องมือกลับรพ.ตอน มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 19-11-2562 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 22-11-2562 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน