ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 27262

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมนำเสนอการดูแลผู้ป่วยIMCในที่ประชุมกวป. มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 30-10-2562 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 31-10-2562 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. สมหมาย สมบุญ 2. ปารดา ถนอมศรี 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน