ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 27231

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) กองเรือยุทธการ (รับทีม นพ.สสจ ที่หน้า อบต.พลูตาหลวง) ผู้อำนวยการไปรถ รพ.

เพื่อ --ลอยอังคารบิดา นายแพทย์สาธารณสุขจังหวัด มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 09-10-2562 เวลา 12.00 ถึงวันที่ 12-10-2562 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. ผู้อำนวยการ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน