ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 27047

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สต. บางเสร่

เพื่อ --ส่งเครื่องตรวจอัลตราซาวน์ ราคา ปรระมาณ 1 ล้าน บาท มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 07-08-2562 เวลา 14.00 ถึงวันที่ 08-08-2562 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. อารี จำปา 2. ปิยะกาญน์ เครืมาศ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน